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Assurances Automobile Aggravé, Malussé...
- Le Groupe A3A à l'écoute des exclus de l'assurance auto :
    Vous avez été résilié pour une des raisons suivantes :

Alcoolémie, malussé non paiement de prime.
Sinistralité élevé, pas d'antécédent d'assurance.

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   permis :		 Français?ranger
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* Numéro
   Personnel:		    GSM:
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Troubles neuromoteur et/ou neuropsychiques :        oui    non

Descriptif du véhicule à assurer :

Marque: Modèle :
Version: Puissance fiscale:
Date de mise en
 circulation:		 Alimentation:
(Essence, Diesel)

Ant??ents au cours des 36 derniers mois :

Sans Antécédents : oui   non
CRM appliqué sur le R.I. : Entre 0.50 et 3.50
Date du dernier CRM appliqué :
Motif résiliation :
Usage tous déplacement
   (précèdent contrat)?		 oui   non
Le contrat a t'il été interrompu? oui   non
Si oui, pendant combien de mois?
Pouvez vous justifié de 9 mois d'assurance
     sur les 36 derniers mois		 oui   non
Avez vous fait l'objet de sanctions pénales
    et/ou administratives (alcoolémie et/ou
    stupéfiants) *		 oui   non
Avez vous eu des sinistres sur les 36
    derniers mois?		 oui   non

Si oui, veuillez spécifier ci-dessous les sinistres sur les 36 derniers mois :
Type de Sinistre : 0 % 50 % 100% Date


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Notre groupe accompagne et propose des solutions aux conducteurs, qui à un moment de leur vie, éprouvent des difficultés à assurer leur automobile, (contrats résiliés, conducteurs avec un fort malus, test d'alcoolémie ou d'usage de stupéfiants positif).
 
A SAVOIR :

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